为了全面了解中小学生的品德素养发展状况，帮助学校和家庭更好地支持学生健康成长，我们特制定了《中小学生品德素养评价系统信息采集表》。该表格旨在通过科学、系统的评估方式，记录学生在品德修养、行为习惯、社会交往等方面的表现，为教育工作者提供准确的数据支持。

一、基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 所属班级：

5. 家庭住址：

6. 联系电话：

二、品德素养评价

（一）诚实守信

- 是否能够主动承认错误？

- 是否有抄袭作业或考试作弊的行为？

（二）责任感

- 在集体活动中是否积极承担责任？

- 面对困难时是否有勇气面对并解决问题？

（三）团队合作

- 是否乐于与他人分享资源？

- 在小组讨论中是否尊重他人的意见？

三、行为习惯

（一）卫生习惯

- 日常生活中是否注意个人清洁？

- 是否养成良好的饮食习惯？

（二）时间管理

- 是否能合理安排学习与休息时间？

- 是否按时完成各项任务？

四、社会交往

（一）沟通能力

- 是否善于倾听他人讲话？

- 是否能够清晰表达自己的想法？

（二）人际交往

- 是否容易与同学建立友谊？

- 在冲突发生时能否妥善处理？

五、家长反馈

1. 您对孩子目前的学习状态满意吗？为什么？

2. 您认为孩子最需要改进的地方是什么？

3. 对学校的德育工作有什么建议？

通过以上内容的填写，我们可以更全面地掌握每位学生的成长轨迹和发展需求。希望每一位学生都能在良好的环境中茁壮成长，成为德智体美劳全面发展的新时代少年！如果您有任何疑问，请随时联系班主任或相关负责人。

此表格的设计充分考虑了不同年龄段学生的特点及成长规律，力求做到公平公正。同时，我们也鼓励家长积极参与其中，共同促进孩子的健康发展。让我们携手努力，为孩子们创造一个更加美好的未来！