日期：__________ 地点：__________

来访者姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________

职业：__________ 联系方式：__________

一、基本信息

1.1 来访者背景介绍：

（请简要描述来访者的家庭状况、教育经历、工作情况等）

1.2 主诉问题：

（来访者希望解决的主要问题或困扰，例如情绪低落、人际关系紧张、学习压力大等）

二、初步评估

2.1 当前状态：

（描述来访者的情绪状态、身体状况、社会功能等方面的表现）

2.2 既往史：

（包括过往的心理健康状况、治疗经历、药物使用情况等）

三、辅导过程

3.1 辅导目标：

（设定本次辅导的具体目标，如缓解焦虑、改善睡眠质量等）

3.2 辅导方法：

（采用的方法和技术，如认知行为疗法、放松训练、沙盘游戏等）

3.3 辅导

（详细记录辅导过程中与来访者的互动情况，包括提问、倾听、反馈等环节）

四、效果评估

4.1 改善情况：

（评估来访者在辅导后的变化和进步）

4.2 后续计划：

（制定下一步的辅导方案或建议）

五、备注

5.1 其他需要特别说明的情况：

（如有特殊情况或注意事项，请在此处注明）

5.2 下一次辅导时间安排：

（预约下一次辅导的时间）

辅导人员签名：__________ 日期：__________

以上为心理辅导记录表的内容框架，可根据实际情况进行调整和完善。在实际操作中，应确保信息的准确性和保密性，尊重来访者的隐私权，并遵循相关的职业道德规范。