【规章制度-患者病情评估制度】为规范医疗机构对患者的病情评估流程，提升诊疗质量与安全水平，保障患者权益，根据国家相关法律法规及医疗管理标准，结合本机构实际情况，特制定本《患者病情评估制度》。该制度旨在通过科学、系统的评估手段，全面了解患者健康状况，为临床决策提供可靠依据。

一、适用范围

本制度适用于本院所有住院及门诊患者，在入院、转科、手术前后、病情变化等关键节点，均需按照本制度要求进行病情评估。

二、评估原则

1. 全面性：评估内容应涵盖患者的基本生命体征、既往病史、现病史、体格检查、实验室及影像学检查结果等。

2. 动态性：病情评估应根据患者病情变化及时调整，确保信息的准确性和时效性。

3. 个体化：评估应结合患者年龄、性别、职业、生活习惯等因素，制定个性化评估方案。

4. 协作性：评估工作应由多学科团队共同参与，确保信息的完整性与专业性。

三、评估内容

1. 基础评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等基本生命体征的监测。

2. 病史采集：详细询问患者主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。

3. 体格检查：由医护人员对患者进行全面或重点部位的体格检查。

4. 辅助检查：根据病情需要安排血常规、尿常规、心电图、影像学等检查。

5. 心理与社会评估：关注患者心理状态、家庭支持情况及社会资源利用情况。

四、评估流程

1. 入院评估：患者入院后，由责任护士或主管医生在24小时内完成首次病情评估，并记录在病历中。

2. 定期评估：根据患者病情稳定程度，每班次或每日进行病情再评估，必要时增加评估频次。

3. 特殊评估：如患者出现病情变化、手术前后、转入ICU等情况，需立即进行专项评估。

4. 出院评估：患者出院前，需对其整体健康状况、治疗效果及康复情况进行总结评估。

五、评估记录与管理

1. 所有评估结果必须真实、完整地记录在患者病历中，不得遗漏或伪造。

2. 评估记录应由执行人员签字确认，并存档备查。

3. 医疗管理部门应定期对评估记录进行抽查与审核，确保制度落实到位。

六、职责分工

1. 医生：负责患者主要病情评估及诊疗方案的制定。

2. 护士：协助完成基础评估及病情观察，及时上报异常情况。

3. 医技科室：提供必要的辅助检查支持，确保评估数据的准确性。

4. 护理部与医务科：负责制度的监督与执行，组织培训与考核。

七、附则

本制度自发布之日起实施，由医院医务科负责解释和修订。各科室应结合本科室实际，制定实施细则，确保制度落地见效。

通过严格执行本制度，有助于提高医疗服务质量，降低医疗风险，增强患者满意度，推动医院管理的规范化与科学化发展。