【门诊病历书写范文-病历书写范文】在医疗工作中，门诊病历的规范书写是医生与患者之间信息沟通的重要载体，也是医疗质量与安全的重要保障。一份完整的门诊病历不仅能够帮助医生准确了解患者的病情，也为后续诊疗提供依据，同时在法律层面也具有重要的参考价值。

门诊病历的基本内容包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断及处理意见等。每一部分都应简明扼要、逻辑清晰，避免使用模糊或不确定的表述。

1. 患者基本信息

这部分应包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、科室等。例如：

> 姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师

> 就诊时间：2025年4月5日科室：内科

2. 主诉

主诉是患者本次就诊的主要症状或不适，需用简洁的语言描述，一般不超过20字。例如：

> 头晕伴恶心1天

3. 现病史

详细记录患者当前疾病的起病时间、发展过程、主要症状、伴随症状、诊治经过及目前状况。例如：

> 患者于1天前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴有恶心感，无呕吐，无耳鸣、视物旋转，无黑朦、意识障碍。未服用任何药物，症状持续存在，影响日常活动，遂来我院就诊。

4. 既往史

记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史、疫苗接种史等。例如：

> 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无重大手术史；无药物及食物过敏史；按计划完成疫苗接种。

5. 个人史

包括吸烟、饮酒、饮食习惯、生活习惯等。例如：

> 吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒，无特殊饮食偏好。

6. 家族史

记录直系亲属中有无遗传性疾病或重要疾病史。例如：

> 家族中无肿瘤、心血管疾病等遗传性疾病史。

7. 体格检查

包括一般情况、生命体征、各系统检查结果等。例如：

> 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。

> 神经系统：神志清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。

> 心肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

> 腹部：软，无压痛，肝脾未触及。

> 四肢：肌力正常，肌张力适中，病理反射未引出。

8. 辅助检查

根据临床需要进行相关检查，并记录结果。例如：

> 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，Hb 135g/L，PLT 220×10⁹/L。

> 头颅CT：未见明显异常。

9. 初步诊断

根据病史、体检和辅助检查结果作出初步判断。例如：

> 初步诊断：眩晕待查（可能为耳石症）

10. 处理意见

根据诊断提出相应的治疗建议和注意事项。例如：

> 处理意见：建议卧床休息，避免剧烈运动；给予维生素B1、B6口服；观察病情变化，必要时进一步检查。

结语

门诊病历的书写不仅是医生工作的基本要求，更是医疗质量的重要体现。通过规范、严谨的书写，可以提高诊疗效率，减少误诊漏诊的风险，同时也为医疗纠纷的处理提供有力证据。因此，每一位医务人员都应重视病历书写的规范性和科学性，不断提升自身的专业素养。