【支气管哮喘病历书写模板】支气管哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，具有反复发作、气道炎症和气道高反应性等特点。规范的病历书写是临床诊断和治疗的重要依据，有助于医生全面了解病情、制定个体化治疗方案，并为后续随访提供参考。
以下为支气管哮喘病历书写的基本内容与结构总结，结合实际病例整理成表格形式，便于查阅与使用。
一、支气管哮喘病历书写
| 项目 | 内容说明 |
| 1. 基本信息 | 患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等 |
| 2. 主诉 | 患者就诊时的主要症状及持续时间，如“反复发作性喘息、咳嗽、胸闷3年，加重1周” |
| 3. 现病史 | 详细描述发病过程、症状特点（如发作频率、诱因、缓解方式）、治疗经过、近期变化等 |
| 4. 既往史 | 是否有哮喘病史、过敏史、其他慢性病史（如高血压、糖尿病）等 |
| 5. 个人史 | 吸烟史、饮酒史、职业暴露史、生活环境等 |
| 6. 家族史 | 是否有家族成员患哮喘或其他过敏性疾病 |
| 7. 体格检查 | 一般情况、呼吸系统检查（如肺部听诊、呼吸音、哮鸣音等）及其他系统检查 |
| 8. 辅助检查 | 肺功能检查（FEV1、FEV1/FVC）、血常规、IgE水平、胸部X线或CT、过敏原检测等 |
| 9. 诊断 | 明确是否为支气管哮喘，是否为轻度、中度或重度，是否合并其他疾病 |
| 10. 鉴别诊断 | 如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性哮喘、上气道咳嗽综合征等 |
| 11. 治疗计划 | 包括药物治疗（吸入型糖皮质激素、β₂受体激动剂、白三烯受体拮抗剂等）、生活方式调整、健康教育等 |
| 12. 医嘱与随访 | 出院指导、复诊时间、用药注意事项等 |
二、支气管哮喘病历书写模板（表格）
| 项目 | 内容示例 |
| 患者姓名 | 张某 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 32岁 |
| 职业 | 教师 |
| 住址 | XX市XX区XX街道 |
| 联系方式 | 138XXXXXXX |
| 主诉 | 反复发作性喘息、咳嗽、胸闷3年，加重1周 |
| 现病史 | 患者3年前无明显诱因出现喘息、咳嗽、胸闷，多于夜间或晨起发作，活动后加重，休息后可缓解。近1周症状加重，伴有痰多、乏力。曾自行使用“沙丁胺醇吸入剂”，效果欠佳。无发热、咯血等其他症状。 |
| 既往史 | 无特殊，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 无吸烟史，偶有粉尘环境工作史。 |
| 家族史 | 父亲有哮喘病史。 |
| 体格检查 | 体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿啰音。心率齐，未闻及杂音。 |
| 辅助检查 | 肺功能：FEV1 70%预计值，FEV1/FVC < 70%；血常规：嗜酸性粒细胞升高；IgE升高；胸部X线正常。 |
| 诊断 | 支气管哮喘（中度持续期） |
| 鉴别诊断 | 慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、过敏性鼻炎 |
| 治疗计划 | 1. 吸入型糖皮质激素（布地奈德）+长效β₂受体激动剂（福莫特罗）； 2. 必要时口服短效β₂受体激动剂； 3. 避免过敏原及诱发因素； 4. 健康宣教：正确使用吸入装置、定期复查肺功能。 |
| 医嘱与随访 | 住院观察3天，出院后继续用药，1个月后门诊复查，如有呼吸困难加重及时就诊。 |
三、注意事项
- 病历书写应真实、准确、完整，避免主观臆断。
- 重点突出症状特征、辅助检查结果及治疗反应。
- 对于首次确诊的患者，应详细询问过敏史及家族史。
- 治疗方案应根据患者病情阶段进行个体化调整。
通过规范的病历书写，不仅有助于提高诊疗质量，也为医疗纠纷的预防提供了有力依据。
