【保险理赔申请书】尊敬的保险公司：

您好！

本人系贵公司客户，保单号为[填写保单编号]，投保人为[填写投保人姓名]，被保险人为[填写被保险人姓名]。现因[简要说明出险原因，如“意外受伤”或“疾病住院”等]，已产生相关医疗费用及损失，特此向贵公司提出正式的保险理赔申请。

一、事故基本情况

发生时间：[填写具体日期]

发生地点：[填写事故发生地]

事件经过：[简要描述事故发生的情况，如“于2025年4月5日，在家中不慎摔倒导致骨折”，需如实陈述，避免虚假信息]

二、治疗情况

事故发生后，本人立即前往[医院名称]进行诊治，经医生诊断为[疾病或伤情名称]，目前仍在接受治疗中。相关医疗费用已由本人先行垫付，具体情况如下：

- 门诊/住院费用：[金额]

- 药品费用：[金额]

- 检查费用：[金额]

- 其他费用：[金额]

合计费用：[总金额]

三、相关证明材料

为便于贵公司审核，本人已准备以下材料，并随本申请一并提交：

1. 医院出具的诊断证明书

2. 门诊或住院病历记录

3. 医疗费用发票及明细清单

4. 事故现场照片（如有）

5. 其他相关证明文件（如警方报案记录、交通事故责任认定书等）

四、理赔请求

基于上述事实与材料，本人恳请贵公司依据保险合同条款，对本次事故造成的损失予以合理赔付。本人承诺所提交的所有资料真实有效，若有不实，愿承担相应法律责任。

五、联系方式

联系人：[填写申请人姓名]

联系电话：[填写联系电话]

电子邮箱：[填写电子邮箱]

地址：[填写详细地址]

感谢贵公司一直以来的支持与服务，期待您的尽快回复与处理。

此致

敬礼！

申请人：[签字]

日期：2025年4月6日